Aucune maladie n'est trop rare
pour ne pas mériter attention

Complications neurologiques : convulsions et état de mal

Crises fébriles puis non fébriles, généralisées ou hémicorporelles à bascule. Ces crises peuvent apparaître dès quelques mois de vie. Elles sont parfois suivies d’un déficit moteur de plusieurs minutes à plusieurs heures. Elles peuvent évoluer vers un état de mal parfois très prolongé.

• Mesures diagnostiques immédiates :
  • Si la crise est fébrile, rechercher l’étiologie de la fièvre.
  • L’EEG ne doit être réalisé en urgence qu’en cas de doute diagnostic d’état de mal.

• Mesures thérapeutiques en urgence :
  • Diazépam (Valium®) par voie rectale ou intraveineuse 0.5 mg/kg en 1ère intention devant une crise convulsive.
  • Si la crise se prolonge au-delà de 10 minutes, ne pas injecter de barbituriques en raison du risque
    de « bas-débit » (plusieurs observations).
  • Injecter du Clonazépam (Rivotril®) aux doses suivantes : 0.05 mg/kg en dose de charge par voie IV de préférence, par sonde nasogastrique en cas d’impossibilité de voie veineuse, suivi d’une dose continue de 0.1 mg/kg/6 heures, à renouveler ou augmenter selon l’évolution de la crise, sous surveillance cardio-respiratoire.
  • Le midazolam peut également être proposé selon les habitudes des équipes.
  • En cas d’échec, recours à la phénytoïne (Dilantin®, Prodilantin®) :
    • dose de charge de 15 mg/kg puis réinjecter 5 mg/kg quatre heures plus tard si le taux plasmatiques de phénytoïne 2 heures après la dose de charge est inférieur à 20 mg/l.
    • Par la suite, l’interaction avec le stiripentol interdit son utilisation en dehors d’un service spécialisé qui puisse garantir un monitoring des taux plasmatiques.
    • En pratique, on cherche à adapter les doses toutes les 8 heures jusqu’à 36 heures en utilisant les dosages plasmatiques de phénytoïne, afin d’éviter un surdosage en phénytoine, cause de résistance de l’état de mal par effet paradoxal. Le taux plasmatique cible se situe entre 15 et 20 mg/l.
  • Anticonvulsivants à éviter en raison du risque d’aggravation des convulsions :
    barbituriques, lamotrigine, carbamazépine, oxcarbazépine, vigabatrin.
  • Tenir compte des interactions médicamenteuses en cas de traitement par le Stiripentol (Diacomit®), voir chapitre interactions médicamenteuses en annexe
  • La prise en charge des complications de l’état de mal relève des recommandations habituelles.
    
  Dans tous les cas, il est important de ne pas interrompre le traitement habituel du patient (y compris en administrant le produit par sonde gastrique s’il n’y a pas de forme galénique injectable) pour ne pas entraîner un sevrage médicamenteux brutal.
  
  

• Orientation au décours :
  • En cas de crise courte et habituelle avec un facteur déclenchant (fièvre, sevrage médicamenteux, photosensibilité, fatigue, toxiques …) : consultation de neurologie ou neuropédiatrie sans urgence. L’hospitalisation ne doit pas être systématique.
  • En cas de crises en série ou d’état de mal, le patient devra être vu rapidement par son neurologue ou neuropédiatre habituel pour envisager une adaptation du traitement.

Cas particulier de l’état de mal non convulsivant

• Etat d’obnubilation prolongé, souvent associé à des myoclonies erratiques et parfois à d’autres types de crises convulsives
• Ces états de mal sont souvent méconnus.
• Leur diagnostic se fait sur l’EEG.
• Les benzodiazépines intraveineuses sont le traitement de référence, la phénytoïne et le phénobarbital ont plutôt un effet aggravant.

Cas particulier des SUDEP (mort subite inexpliquée dans l’épilepsie)

• Risque accru de mort subite inexpliquée (SUDEP).
• On évoque, sans preuve pour l’instant, des troubles du rythme cardiaque, potentiellement liés à la canalopathie sodique.
• La prise en charge relève des recommandations habituelles des arrêts cardiorespiratoires.

Complications traumatiques

• Les crises convulsives (les crises généralisées tonico-cloniques, les myoclonies massives) peuvent entraîner des chutes car l’enfant est incapable de protection par anticipation.
• Risque de traumatismes crâniens, hémorragies, hématomes, fractures.
• Leur prise en charge relève des recommandations habituelles.

Interactions médicamenteuses

Il faut s’assurer de l’absence d’interaction médicamenteuse avec le traitement au long cours du patient, en particulier en cas de traitement par Stiripentol (Diacomit®). Vous trouverez la liste des interactions de ce médicament en Annexe.

Anesthésie

• Interactions médicamenteuses possibles avec le traitement au long cours.
• Tenir compte du retard mental modéré à sévère

Mesures préventives à prendre

• Surveiller attentivement la température, la fièvre pouvant induire de nouvelles crises : traiter rapidement par antipyrétiques
• Traiter rapidement toute nouvelle crise convulsive.

Mesures thérapeutiques complémentaires et hospitalisation

• Les patients porteurs du syndrome de Dravet présentent souvent un retard mental modéré à sévère. Les premières convulsions surviennent tôt dans l’enfance. Pour ces deux raisons, il faut favoriser la présence des familles au cours de l’admission en urgence et de l’hospitalisation éventuelle.
• Le traitement habituel, en particulier celui de l’épilepsie, ne doit pas être interrompu. Il est important que les recommandations faites par le neuropédiatre référent, dont les parents ont une copie, soient prises en compte par l’urgentiste qui reçoit l’enfant.
• Face à l’angoisse des parents, donner des explications suffisantes sur la maladie et les mesures diagnostiques et thérapeutiques qui seront entreprises.

Don d'organes

Il n’y a pas a priori de contre-indication au don d’organes. La permanence de l’établissement français des greffes doit être contactée.

Numéros en cas d'urgence

Le Centre de Référence des Epilepsies Rares (CRéER) est coordonné par le Pr Dulac à l’hôpital Necker Enfants Malades – Service de neuropédiatrie – 149 rue de Sèvres – 75015 Paris.
Le secrétariat est joignable de 10 à 13 heures au 01 42 19 28 77.
En cas d’urgence, le service d’hospitalisation peut être joint au 01 44 49 26 97.

Annexe

Interactions médicamenteuses avec le Diacomit® (Stiripentol)

L’action du STIRIPENTOL s’exerce principalement via une inhibition des cytochromes P450 (CYP), principalement le CYP3A4 mais aussi les CYP1A2, 2C19 et 2D6. Cette inhibition entraîne donc une augmentation de la concentration plasmatique et de la demi-vie des médicaments dont le métabolisme hépatique est sous la dépendance
de ces mêmes CYP :

• THEOPHYLLINE (son association au STIRIPENTOL est déconseillée)
• anticoagulants oraux (leur association au STIRIPENTOL est déconseillée)
• dérivés de l’ergot de seigle
• MACROLIDES(ERYTHROMYCINE,JOSAMYCINE, ROXITHROMYCINE
• anti-arythmiques
• béta-bloquants
• hypnotiques
• antidépresseurs
• CICLOSPORINE
• digitoxine
• testostérone
• LIDOCAÏNE par voie parentérale.

Ces interactions concernent également les autres anti-épileptiques notamment la CARBAMAZEPINE (contre-indiquée dans le syndrome de Dravet), la PHENYTOÏNE et le CLOBAZAM. Mais il ne faut pas en modifier la posologie sans avis du neuropédiatre référent de l’enfant : l’interaction avec le clobazam est en effet positive, mise à profit dans les schémas thérapeutiques d’association avec le STIRIPENTOL.

En cas d’association avec le VALPROATE, une dose plus faible de valproate est utilisée en raison d’un diminution de la clearance et du risque de diminution de l’appétit aux doses usuelles. La concentration plasmatique de VALPROATE sera alors inférieure à la norme habituelle. Il ne faut pas en modifier la posologie sans avis du neuropédiatre référent de l’enfant.

Produits à utiliser avec prudence

Pour tous les produits suivants, la prudence est recommandée (Précaution d’emploi). Leur co-prescription nécessite une surveillance clinique accrue notamment au moment de l’instauration du traitement par STIRIPENTOL et après son arrêt. La plupart du temps une adaptation des posologies est nécessaire, accompagnée d’un dosage des concentrations plasmatiques.

Classes thérapeutiques :

• ANTIHISTAMINIQUES
• ANTIINFLAMMATOIRES NON STEROIDIENS
• BENZODIAZEPINES
• BETABLOQUANTS
• BIGUANIDES
• CONTRACEPTIFS HORMONAUX
• HYPNOTIQUES
• SULFAMIDES HYPOGLYCEMIANTS
• DIVERS

Ressources documentaires

• 1. Dravet C, Bureau M. 2003 Severe myoclonic epilepsy in infants. In : RogerJ, Bureau M, Dravet Ch, Genton P, Tassinari CA, Wolf P (eds) Epileptic syndromes in infancy, chidhood and adolescence (4th edn), pp 89-114, London : John Libbey
• 2. Dravet C, (1978) : Les épilepsies graves de l’enfant. Vie Med 8 :543-548
• 3. Benloumis A, Nabbout R, Feingold J et al. (2001) : Genetic predisposition to severe myoclonic epilepsy in infancy. Epilepsia 42:204-209
• 4. Dravet C, Bureau M, Oguni H, Fukuyama Y, Cokar O. Severe myoclonic epilepsy in infancy: Dravet syndrome. Adv Neurol. 2005;95:71-102.
• 5. Chiron C, Bahi-Buisson N, Plouin P. [Treatment of status epilepticus in children with epilepsy]. Arch Pediatr. 2004 Oct;11(10):1217-24. Review. French.
• 6. Yoshikawa H, Yamazaki S, Abe T et al. Midazolam as first-line agent for status epilepticus in children. Brain Dev 2000:22:239-42
• 7. Richard MO, Chiron C, d’Athis P et al. Phenytoin monitoring in status epilepticus in infants and children. Epilepsia 1993:34:144-50
• 8. Guerrini R, Dravet C, Genton P et al. Lamotrigine and seizure aggravation in severe myoclonic epilepsy. Epilepsia 1998:39:508-12
• 9. Chiron C, Marchand MC, Tran A et al. Stiripentol in severe myoclonic epilepsy in infancy : a randomised placebo-controlled syndrome-dedicated trial. The Lancet 2000:356:1638-42 STICLO study group
• 10. Chiron C, SUDEP chez l’enfant, Epilepsies (in press)

Ces recommandations ont été élaborées avec la collaboration du Docteur M. Chipaux et du Professeur O.Dulac du Centre de Référence des Epilepsies Rares, l’Association Française pour les Epilepsies (Réseau Aispace), l’Association Epilepsie-France, et du Docteur Gilles Bagou SAMU-69 Lyon

Date de réalisation : 12 août 2008