Résumé
Les acidoses lactiques congénitales sont définies par une acidose métabolique due à l'accumulation d'acide lactique dans le sang. Les déficits de l'une quelconque des nombreuses étapes enzymatiques qui assurent l'utilisation du pyruvate dans la cellule (pyruvate translocase, pyruvate déshydrogénase, pyruvate carboxylase, enzymes du cycle de Krebs, complexes de la chaîne respiratoire...) entraînent une accumulation de pyruvate et de lactate. Celle-ci est souvent modérée n'induisant pas d'acidose. L'acidose lactique représente une forme extrême d'accumulation de lactate. Elle peut être le premier symptôme d'un déficit très sévère ou être une complication de déficits plus modérés au cours de crise métabolique intercurrente. L'incidence des acidoses lactiques congénitales, premier symptôme d'une maladie héréditaire du métabolisme, est probablement très faible. Après un intervalle libre où l'enfant -nouveau-né ou jeune nourrisson essentiellement- a été considéré comme normal, surviennent une polypnée, une hypotonie sévère, un coma et des vomissements. Peuvent être associées à ce tableau une dysmorphie faciale, des malformations cérébrales, ainsi que des atteintes diverses d'organes (myocardiopathie hypertrophique, atteinte tubulaire rénale, insuffisance hépatique...). Le diagnostic positif repose sur l'analyse du sang qui montre l'acidose métabolique et l'accumulation majeure de lactate (souvent au dessus de 10 mM). Le diagnostic étiologique recherche des mutations dans le complexe pyruvate déshydrogénase (PDC) ou dans des enzymes de la chaîne respiratoire. Le rapport lactate sur pyruvate oriente la recherche de la cause. En effet, il est élevé dans les déficits de la chaîne respiratoire et normal dans les défauts de la pyruvate déshydrogénase. Chez une importante proportion de patients, le défaut biochimique spécifique ne peut être déterminé. Le diagnostic différentiel repose sur l'investigation métabolique qui écarte une acidémie organique (profil des acides organiques), une anomalie de la néoglucogenèse (glycémie, corps cétoniques), ou les causes d'atteinte d'organes qui pourraient provoquer une acidose lactique secondaire (ammoniémie, autres causes d'insuffisance hépato-cellulaire, déficit en sulfite oxydase...). Le conseil génétique ainsi que les possibilités de diagnostic prénatal dépendent étroitement de la cause de l'accumulation de lactate. En effet, ces maladies reconnaissent toutes sortes de transmission depuis la transmission récessive liée à l'X de certains déficits de la pyruvate déhydrogénase, la transmission maternelle des altérations de l'ADN mitochondrial responsables de défauts de la chaîne respiratoire, la transmission autosomique récessive de la plupart des autres défauts de l'utilisation du pyruvate jusqu'au caractère sporadique des néomutations qui sont particulièrement fréquentes avec les mutations de l'ADN mitochondrial. La compensation de l'acidose par du bicarbonate de sodium est rapidement dangereuse à cause de la charge sodée qu'elle entraîne. Un régime cétogène, un apport de vitamines et de co-facteurs (thiamine, biotine, riboflavine, carnitine...) peuvent apporter une amélioration à certains patients selon la cause du déficit. Le pronostic des acidoses lactiques est sévère. L'acidose elle-même peut entraîner le décès avec un pH sanguin qui peut descendre en dessous de 7,0 malgré les mesures de réanimation. Même lorsque l'acidose lactique peut être équilibrée, les patients développent très souvent des symptômes progressifs neurologiques et/ou musculaires. *Auteur : Dr A. Lombès (septembre 2006)*.
