Résumé
La neutropénie congénitale sévère (ou agranulocytose infantile ou syndrome de Kostmann) est caractérisée par un taux de polynucléaires bas (<200/mm3) sans déficit lymphocytaire associé. La prévalence dans la population générale est estimée à 1 à 1,7 cas sur 333 300 habitants. L'incidence annuelle est d'environ 1 cas sur 250 000 naissances. Cette neutropénie conduit à des infections bactériennes ou mycotiques à répétition, de localisation très variable. Les sites les plus fréquents sont cutanéo-muqueux, ORL et pulmonaires. Les manifestations stomatologiques, quasi constantes après l'âge de deux ans, sont marquées par une gingivite érosive, hémorragique et douloureuse, associée à des papules de la langue et des faces muqueuses. Les infections peuvent être très sévères voire létales. Une évolution vers une leucémie aiguë ou une myélodysplasie affecte environ 15% des patients. A cette date, les mutations de quatre gènes ont été impliquées dans la neutropénie congénitale sévère. Ces gènes sont celui de la neutrophile élastase (ELA2), le gène GFI1, le gène HAX1 et les mutations activatrices du gène de la maladie de Wiskott Aldrich (WASP). Ces quatre mutations ont des transmissions différentes : autosomique dominante pour ELA2 et GFI1, autosomique récessive pour HAX1 et récessive liée à l'X pour WASP. L'ensemble de ces mutations entraîne un déficit quantitatif de production des neutrophiles. La caractéristique essentielle est cytologique avec une neutropénie profonde associée à une monocytose. Le myélogramme montre un blocage isolé de la lignée granulocytaire au stade promyélocyte, associé à une éosinophilie et à une monocytose. Un bilan biologique complet doit être entrepris devant la découverte d'un tel tableau, pour éliminer plusieurs diagnostics différentiels, en particulier les déficits immunitaires lymphocytaires et les neutropénies auto-immunes. Un conseil génétique apparaît indispensable et doit tenir compte de l'histoire familiale et de la mutation causale. Le diagnostic prénatal peut être proposé si le génotype est connu. Tout épisode fébrile ou infectieux doit faire l'objet d'un avis hospitalier et être traité activement. La prévention des infections repose d'abord sur une antibiothérapie prophylactique. Si celle-ci est inefficace, les facteurs de croissance hématopoïétiques, le G-CSF en particulier, sont capables de corriger à la fois la neutropénie et la susceptibilité aux infections. Le schéma thérapeutique peut être à la demande (en cas d'infections déclarées) ou en continu. La dose de G-CSF nécessaire pour améliorer l'état infectieux varie énormément. Dans le cas d'un besoin continu, à forte dose de G-CSF (au delà de 20µg/kg/jour), le G-CSF favorise l'apparition de leucémie au long cours et ces situations doivent faire discuter une transplantation de moelle. Le pronostic vital et fonctionnel dépend étroitement de la qualité des soins, de la rapidité du traitement d'une infection sévère, mais aussi des possibilités d'une transplantation médullaire, en particulier en cas de transformation maligne. *Auteur : Dr J. Donadieu (juillet 2007)*.
