Résumé

Les syndromes myasthéniques congénitaux (SMC) constituent un groupe d'affections génétiques à l'origine d'un dysfonctionnement de la transmission neuromusculaire. La prévalence est de 1 à 2 pour 500 000. Les SMC débutent habituellement dans la période néonatale, mais parfois plus tardivement au cours de l'enfance, de l'adolescence, voire à l'âge adulte. Ils se traduisent par une faiblesse musculaire des membres et axiale (hypotonie dans les cas les plus précoces), une atteinte oculaire (ptosis et/ou ophtalmoplégie), faciale et bulbaire (succion, déglutition, dysphonie), tous symptômes fluctuants et accentués par l'effort. Une atteinte foetale est parfois présente : hydramnios et arthrogrypose. Les troubles respiratoires caractérisent les formes les plus sévères. Pour les formes identifiées sur le plan moléculaire (environ 50% des cas), on distingue trois types de SMC : les SMC postsynaptiques, les plus fréquents, dus à des mutations induisant au niveau du récepteur de l'acétylcholine soit une réduction quantitative soit plus rarement des anomalies cinétiques (syndrome du canal lent et syndrome du canal rapide) et des mutations des gènes de la rapsyne, de MuSK, de Dok7 et du canal sodium SCN4A ; les SMC synaptiques liés à un déficit en acétylcholinestérase en rapport avec des mutations de la queue collagénique de l'enzyme ; les SMC présynaptiques, plus rares, principalement dus à des mutations du gène de la choline acétyltransferase. Les gènes les plus fréquemment impliqués sont ceux codant pour la sous unité epsilon du RACh, la rapsyne et Dok7. La transmission est toujours autosomique récessive, sauf pour le syndrome du canal lent, de transmission dominante. La stratégie diagnostique comporte deux étapes : 1) poser le diagnostic de SMC devant un syndrome myasthénique particulier du fait d'un début précoce et d'un caractère familial ; 2) identifier le type physiopathologique sur les éléments suivants : mode de transmission, recherche d'un dédoublement du potentiel moteur à l'électromyogramme caractéristique d'un déficit en acétylcholinestérase ou d'un syndrome du canal lent, réponse aux anticholinestérasiques, étude morphologique des plaques motrices et enquête de génétique moléculaire. Le diagnostic différentiel inclut les myopathies congénitales, dans les formes précoces et la myasthénie autoimmune séronégative (sans anticorps anti-récepteurs de l'acétylcholine ni anticorps anti-MuSK), dans les formes plus tardives. Le conseil génétique est utile pour préciser le mode de transmission et l'intérêt d'un diagnostic prénatal. En cas de SMC identifié sur le plan moléculaire, le diagnostic prénatal peut être proposé dans les formes graves, pour les enfants à naître de la fratrie d'un sujet atteint. Les anticholinestérasiques sont actifs pour tous les SMC hormis le syndrome du canal lent, le déficit en acétylcholinestérase et la plupart de ceux liés à une mutation DoK7 ; la 3-4 diaminopyridine est efficace comme complément des anticholinestérasiques ou seule dans la plupart des SMC ; la paroxetine et la quinidine sont indiqués pour les syndromes du canal lent. Un effet positif de l'éphédrine est rapporté dans certains cas de déficit en acetylcholinestérase et Dok7. Le pronostic des SMC est difficile à formuler quel que soit le gène affecté.

Editeur(s) expert(s)

• Pr Bruno EYMARD