Résumé
La maladie de Willebrand est une affection hémorragique héréditaire due à un défaut génétique de la concentration, la structure ou la fonction du facteur Willebrand (von Willebrand factor : VWF). Il existe deux grands groupes de déficit en VWF : quantitatif, partiel (type 1) ou total (type 3), et qualitatif (type 2) regroupant plusieurs sous-types (2A, 2B, 2M, 2N) (voir ces termes). La prévalence de la maladie de Willebrand varie de 0,1 à 1 % selon les études, mais le nombre de patients de tous types présentant une symptomatologie hémorragique qui nécessite un traitement spécifique a été estimé entre 1/50 000 et 1/8 500. La maladie se traduit par des manifestations hémorragiques de gravité variable, spontanées ou secondaires à une procédure invasive, apparaissant d'autant plus tôt dans la vie que le déficit est profond. Elles sont surtout caractérisées par des hémorragies cutanéo-muqueuses (épistaxis, ménorragies...), mais des hématomes et hémarthroses peuvent survenir dans les formes les plus graves. La maladie est due à des mutations du gène VWF (12p13.3) codant pour le VWF, protéine multimérique de localisation intra-plaquettaire, endothéliale et plasmatique, indispensable d'une part aux interactions des plaquettes sanguines avec la paroi vasculaire lésée, et d'autre part au transport et à la survie du facteur VIII (FVIII). Le mode de transmission est autosomique, le plus souvent dominant ; le type 3 et quelques types 2 ont une transmission récessive. Le diagnostic repose sur des tests spécifiques : dosages (immunologiques et fonctionnels) du VWF et du FVIII. La caractérisation du type de maladie de Willebrand requiert des examens très spécialisés comme l'étude de la répartition des multimères du VWF. Le dosage du VWF permet de différencier la maladie de Willebrand d'une hémophilie A (voir ce terme), sauf pour le type 2N qui nécessite de recourir à un test spécialisé. Le diagnostic différentiel avec un syndrome de Willebrand acquis (voir ce terme), survenant avec une pathologie sous-jacente, peut être plus difficile. Il faut également tenir compte dans le diagnostic différentiel du fait que des taux modérément diminués de VWF peuvent se rencontrer dans une population normale de groupe sanguin O. Un conseil génétique est proposé aux patients pour les renseigner sur la sévérité de la maladie et ses risques, et pour dépister les membres de la famille susceptibles d'être atteints. Pour les couples susceptibles d'avoir un enfant atteint de type 3, le conseil génétique peut être discuté dans une structure agréée pluridisciplinaire. La prise en charge dépend du type de la maladie. Dans le type 1, le traitement préventif ou curatif d'un saignement anormal fait appel à la desmopressine qui est généralement efficace. Dans le type 2, la réponse à la desmopressine est variable nécessitant souvent le recours à un traitement substitutif par facteur Willebrand humain purifié. Dans le type 3 où la desmopressine est toujours inefficace, le traitement est substitutif par facteur Willebrand humain purifié associé à du facteur VIII, au moins pour la première injection. Une prise en charge dans le cadre d'une consultation hospitalière d'hémostase assure un pronostic favorable, même dans les formes les plus graves. *Auteurs : Prs A. Veyradier et J. Goudemand (février 2009)*.
