Résumé
La nécrolyse épidermique (NE) est un syndrome aigu et grave de définition clinique et histologique correspondant à la destruction et au détachement de l'épithélium de la peau et des muqueuses. L'incidence de la NE est environ 1/500,000 d'habitants par an. Les femmes sont un peu plus touchées que les hommes. Tous les âges peuvent être affectés mais le risque augmente après 40 ans. L'étendue finale des lésions cutanées, évaluée en pourcentage de la surface corporelle, permet de classer la maladie comme syndrome de Stevens-Johnson (< 10 % ; voir ce terme), syndrome de Lyell (>= 30 % ; voir ce terme) ou forme de transition (10-29 %). La maladie débute par des signes peu spécifiques : éruption d'allure banale, fièvre, brûlures oculaires, buccales ou génitales. Rapidement, l'éruption devient vésiculeuse et bulleuse sur le visage et le corps. Les vésicules cutanées confluent et se rompent au moindre frottement, laissant à nu le derme rouge vif, suintant et douloureux. Des lésions muqueuses sont presque toujours présentes (85 à 95 % des patients) et touchent, par ordre de fréquence, l'oropharynx, les yeux, les organes génitaux et l'anus. Ce sont des érosions douloureuses qui entraînent une hypersalivation, des difficultés d'alimentation, une photophobie et des brûlures mictionnelles. Une fièvre élevée est habituelle. Des manifestations viscérales sont également fréquentes, avec notamment des atteintes hématologiques, respiratoires et digestives. Dans deux tiers des cas, la NE est due à une « allergie » médicamenteuse bien identifiée. Une dizaine de médicaments sont « à haut risque » : allopurinol, sulfamides anti-infectieux, lamotrigine, névirapine, carbamazépine, phénobarbital, phénytoïne, anti-inflammatoires non-stéroïdiens dérivés de l'oxicam. Exceptionnellement, la maladie peut être due à des infections (en particulier pneumopathies atypiques à Mycoplasma pneumoniae) ou à une transplantation de moelle osseuse. Les autres cas (25 à 30%) restent idiopathiques, parfois peut-être par défaut d'identification d'un médicament causal. Le diagnostic clinique doit être confirmé par une biopsie cutanée révélant une nécrose de l'épiderme et l'absence de dépôts d'anticorps. Les diagnostics différentiels incluent la varicelle au tout début de l'éruption, l'épidermolyse staphylococcique, la maladie du nourrisson due à un clivage épidermique très superficiel (toxine staphylococcique particulière) et, plus rarement, des maladies bulleuses auto-immunes (diagnostic rectifié par biopsie cutanée). De plus, l'érythème polymorphe, dans sa forme « majeure » (avec atteinte des muqueuses) reste trop souvent confondu avec les formes limitées de NE. Dès le diagnostic suspecté, les patients doivent être hospitalisés dans un service adapté (soins intensifs, réanimation, unité de brûlés). Le médicament responsable et les molécules très similaires sont contre-indiqués au patient et à ses parents « de sang » (possible prédisposition génétique). Aucun traitement « de fond » n'a fait la preuve de son efficacité. L'intérêt possible de la corticothérapie générale ou de la ciclosporine reste à mieux évaluer. Les immunoglobulines intraveineuses à fortes doses sont coûteuses et probablement inefficaces. Une prise en charge symptomatique lourde est indispensable : réchauffement, analgésie, pansements quotidiens, prévention de l'infection, mesures de réanimation symptomatiques (hydratation, nutrition, oxygénothérapie). La ré-épidermisation est rapide (15 jours à 3 semaines). Dans les formes étendues, le pronostic est grave, la mortalité est de 20 à 25 %. Plus de 80 % des survivants souffrent de séquelles. Les séquelles oculaires sont les plus préoccupantes par leur gravité et évolutivité. Les autres séquelles doivent être mieux dépistées et traitées, qu'elles soient cutanées, génitales, bucco-dentaires ou bronchiques. *Auteur : Pr. J-C. Roujeau (novembre 2008)*.
