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::Angioedema não induzido pela histamina

Sinónimos:
angioedema por bradicinina, edema angioneurótico (EAN), angioedema não alérgico, angioedema hereditário (AH)

Definição:
Edema subcutâneo ou submucoso limitado, branco, não pruriginoso nem inflamatório, recidivante com maior ou menor frequência, que desaparece sem sequelas. Não é induzido pela histamina: não responde aos corticóides e os anti-histamínicos são ineficazes na sua profilaxia. O seu principal mediador é a bradicinina. Pode ser hereditário ou adquirido. O envolvimento da laringe é a principal causa de morte (taxa de mortalidade de 25% na ausência de terapêutica adequada). Os edemas podem atingir o tubo digestivo ; manifestam-se por um quadro suboclusivo com risco de hipotensão.

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Recomendações de cuidados pré-hospitalares de urgência
Recomendações para os serviços de urgência hospitalares

Recomendações de cuidados pré-hospitalares de urgência

Respeitante a portador de angioedema não induzido pela histamina

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Sinónimos
  • edema angioneurótico, angioedema hereditário, angioedema por bradicinina, angioedema não alérgico

Etiologia
  • Angioedemas hereditários do tipo I e II: défice congénito do inibidor C1
  • Angioedema hereditário do tipo III: ganho de função do fator Hageman
  • Angioedema adquirido: défice adquirido do inibidor C1 (associado ou não a um anticorpo anti-inibidor C1 ou anti-C1q)

Estes angioedemas têm em comum o facto de serem edemas subcutâneos ou submucosos, não pruriginosos, recidivantes e que desaparecem sem sequelas, e cujo mediador é a bradicinina e não a histamina


Situações de urgência
  • edema da laringe (25% de mortes se não tratado)
  • edema da face
  • edema do tubo digestivo: síndrome pseudo-oclusivo

Tratamentos frequentemente prescritos a longo prazo
  • Tratamento de fundo: danazol (DANATROL®) ou ácido tranexâmico (EXACYL®)
  • Profilaxia em caso de tratamentos dentários ou de intervenções cirúrgicas: danazol (DANATROL®) para aumentar o inibidor C1

Complicações
  • o edema da face pode ser complicado por edema da laringe
  • o edema digestivo simula um quadro cirúrgico (síndroma oclusivo) e pode conduzir a hiperalgia, ascite ou hipovolémia, por vezes com estado de choque

Particularidades dos cuidados médicos pré-hospitalares
  • tratamento sintomático da dispneia, da hipovolémia, da dor e dos vómitos (formas abdominais)
  • inutilidade dos anti-histamínicos e dos corticóides devido a ausência de eficácia
  • dois tratamentos disponíveis
    • Concentrado de inibidor C1 (BERINERT®): injecção IV durante pelo menos 5 min de 500 U (se <20 kg) ou 1000 U (se >20 kg, a injectar em 2 doses com pelo menos 5 min de intervalo)
    • Icatibant (FIRAZYR®), inibidor dos receptores da bradicinina): uma injecção subcutânea de 30 mg a repetir, caso seja necessário, 6 h depois.
  • falência deste tratamento: ácido tranexâmico (EXACYL®) 1 g em intervalos de 4 a 6 h no adulto e 10 mg/kg de 6 em 6 h em crianças
  • admissão em cuidados intensivos/reanimação

Para mais informações

Orientações para os serviços de urgência hospitalares


Situações de urgência e recomendações
  • Edema da laringe
  • Edema da face
  • Crises abdominais graves

Crise laríngea:

  • Medidas de diagnóstico em urgência:
    • Avaliação da gravidade:
      • Qualquer envolvimento laríngeo (disfagia, voz fraca ou inaudível, dispneia)

  • Medidas terapêuticas imediatas:

    As medidas terapêuticas residem na administração o mais breve possível do concentrado de inibidor C1 (Bérinert®) ou icatibant (Firazyr®).

    • Hospitalização imediata na unidade de reanimação e entrar em contacto com o médico especialista.
    • Não utilizar corticóides e anti-histamínicos que são ineficazes nesta situação.
    • Assegurar que as vias aéreas se encontram desimpedidas. Caso seja necessário, utilizar ventilação assistida e oxigenoterapia.
    • Se possível, instalar imediatamente uma via endovenosa por catetere.
    • Iniciar o tratamento imediatamente pela injeção de icatibant (30 mg subcutânea, excepto em crianças e grávidas) ou de concentrado de inibidor C1 IV desde a chegada do INEM se o doente tiver o fármaco em casa, ou se estiver disponível na ambulância de reanimação:

      Inibidor C1:
      • Tempo para actuação: 30 minutos
      • Modo de administração: em IV durante 5 min na via estabelecida
      • Posologia se peso > 20 kg: 1,000 U
      • Posologia se peso < 20 kg: 500 U, qualquer que seja o peso
      • A repetir após 1h se o efeito for insuficiente

      Icatibant:
      • Tempo para actuação: 40 a 60 min
      • Modo de administração: injecção subcutânea
      • Posologia: 30 mg
      • A repetir após 6 h se o efeito for insuficiente
    • Continuar o tratamento na unidade de cuidados intensivos, seguindo os conselhos do médico habitual do doente

Edema da face:

O edema da face pode potencialmente evoluir para um edema da laringe

  • Medidas terapêuticas imediatas
    • Hospitalização para vigilância
    • Administração oralmente ou IV do ácido tranexâmico na ausência de contraindicações (amamentação, patologias tromboembólicas) para este fármaco, na posologia de 1 g em intervalos de 4 a 6 h no adulto e 10 mg/kg/injecção de 6 em 6 h em crianças
    • Se os sintomas se agravarem injeção IV de concentrado de inibidor C1 ou subcutânea de icatibant.

Crise abdominal:

  • Medidas de diagnóstico em urgência:
    • Avaliação da gravidade:
      • Fazer o diagnóstico diferencial de um quadro pseudo-oclusivo com hiperalgia, ascite, hipovolémia
    • Exploração na urgência:
      • ecografia ou TAC abdominal em caso de crise abdominal grave de modo a eliminar diagnósticos diferenciais

  • Medidas terapêuticas imediatas:
    • Iniciar uma avaliação da dor segundo os protocolos habituais
    • Iniciar um tratamento antálgico e um tratamento sintomático dos vómitos
    • Administração per os ou IV do ácido tranexâmico (Exacyl®), na ausência de contraindicações para este fármaco (amamentação, patologias tromboembólicas), na posologia de 1 g em intervalos de 4 a 6 h no adulto e 10 mg/kg/injecção de 6 em 6 h em crianças
    • Em caso de falha ou de forma hiperálgica desde o início , instituir um tratamento de substituição com concentrado de inibidor C1 por via IV (IV lenta ou na perfusão, 500 U se <20 kg, 1000 U se >20 kg) ou icatibant subcutâneo (30 mg)
    • Em caso de ineficácia do tratamento num intervalo de 30 a 90 min, considerar outros diagnósticos (exemplo: possibilidade de uma oclusão de causa cirúrgica)
    • Prever vigilância hospitalar até à regressão completa dos sinais

Orientações
  • Onde: qualquer centro hospitalar que tenha uma unidade de cuidados intensivos, que tenha icatibant ou concentrado inibidor C1, caso o doente não os tenha em casa, e que tenha médicos aptos a realizar traqueotomias.
  • Quando: acesso rápido se possível com uma viatura do INEM.
  • Como: o transporte do doente na viatura do INEM pode permitir a administração precoce de icatibant ou do concentrado de inibidor C1.


Interações medicamentosas

Não se conhecem interacções medicamentosas com Bérinert® ou Firazyr®



Anestesia
Risco importante de edema da laringe com entubação traqueal

  • Em caso de urgência : Concentrado de inibidor C1 (Bérinert®) 1,000 U em IV lenta, 1 h antes da intervenção; a administração pode ser eventualmente renovada nas horas a seguir à intervenção.'

    NB: É possível realizar uma entubação traqueal inciando de seguida a perfusão de inibidor C1.

  • Fora de contextos de urgência: pré-medicar o doente com danazol 600 mg/dia durante 10 dias no adulto (10 mg/kg na criança). É necessário controlar a taxa de inibidor C1 no 7º dia, que deve estar a pelo menos 50% do valor-alvo de referência. O concentrado inibidor C1 deve estar disponível no local da intervenção. Após a anestesia, é necessário voltar a administrar danazol 600 mg/dia durante 5 dias no adulto (10 mg/kg na criança), e depois voltar ao tratamento individual habitual.

  • Caso particular do parto: aconselha-se: epidural
    • Se a doente não tiver apresentado muitas crises durante a gravidez, não há necessidade de tratamento profiláctico, mas na sala de parto deve haver Bérinert® disponível.
    • Se a doente tiver apresentado muitas crises durante a sua gravidez, é recomendada a administração de Bérinert® 1,000 U no início do trabalho de parto, com vigilância em meio hospitalar durante uma semana.



Medidas preventivas a tomar
  • Medidas profilácticas em caso de tratamento dentário ou de qualquer intervenção


Medidas adiconais e hospitalização
  • Alimentação: em caso de crise com dor abdominal, náuseas ou vómitos, a alimentação deve ser ligeira, ou mesmo reduzida a dieta líquida.
  • Acompanhamento familiar : A família deve ser informada e sensibilizada para testes laboratoriais de despiste (de angioedema hereditário) bem como devem ser fornecidas os contactos do centro de referência, para que o doente e a sua família possam recorrer aos seus serviços.


Doação de órgãos

O inibidor C1 é sobretudo sintetizado pelo fígado; é possível a doação de outros órgãos que não o fígado.



Números em caso de urgência
  • Contactos telefónicos de Jerini/Shire para Firazyr®:
    - para encomendar +800 3472997-0 (contacto telefónico internacional),
    - para informação médica +800 7020 7020 (contacto telefónico internacional)
  • Numéro verde do laboratório Behring para obtenção de Bérinert® : tel : 0800 800 307 
  • Numéro do laboratório Shire Pharmaceuticals Portugal, Lda para obtenção icatibant (Firazyr®): tel : (+351) 213 303 730, Fax (+351) 213 303 733 
  • Serviço de Imunoalergologia, Hospital de S.João, EPE Pessoa de contacto: Drª Eunice Castro tel: (+351) 225512391 
  • Serviço de Imunoalergologia, Hospitais da Universidade de Coimbra Pessoa de contacto: Dr. Daniel Machado tel: (+351) 239400565 
  • Serviço de Imunoalergologia, Hospital de Sta Maria Pessoa de contacto: Drª Amélia Spínola Santos tel: (+351) 217805427


Bibliografia
  • Gompels MM, Lock RJ, Abinun M, Bethune CA, Davies G, Grattan C, et al. C1inhibitor deficiency: consensus document. Clin Exp Immunol 2005; 139:379-94
  • Bowen T, Cicardi M, Farkas H, Bork K, Kreuz W, Zingale L, et al. Canadian 2003 international consensus algorithm for the diagnosis, therapy and management of hereditary angioedema. J Allergy Clin Immunol 2004; 114: 629-37

Estas recomendações foram realizadas com a colaboração do Dr Laurence Bouillet do Centre national de Référence des Angio-œdèmes à kinines (CREAK) e da Association des Malades Souffrant d’Angio-Oedèmes (AMSAO) e Dr Gilles Bagou - SAMU-69, Lyon

Data de realização: 29 de Abril de 2009



Estas orientações de emergência foram traduzidas com o apoio da Alexion. logo Alexion