Résumé

L'adrénoleucodystrophie (ALD) liée à l'X est caractérisée par une démyélinisation progressive du système nerveux central (SNC, cerveau et/ou moelle épinière) associée à une insuffisance surrénale périphérique (maladie d'Addison). Son incidence est de 1/17 000 naissances en incluant les hémizygotes et les femmes hétérozygotes, très souvent symptomatiques. La prévalence est estimée à 1/20 000. Les formes cérébrales de l'enfant (45% des cas) atteignent des garçons entre 5 et 12 ans jusque là bien portants et se manifeste d'abord par des déficits cognitifs modérés puis, avec l'aggravation de l'atteinte démyélinisante du SNC, par une diminution de l'acuité visuelle, une surdité centrale, une ataxie cérébelleuse, une hémiplégie, des convulsions et une démence conduisant à un état végétatif ou à la mort en quelques années. La forme de l'adulte, appelée adrénomyéloneuropathie (AMN), est caractérisée par l'apparition entre 20 et 45 ans d'une paraparésie spastique, de troubles de l'équilibre, de troubles urinaires et des fonctions sexuelles. La maladie évolue vers une paraplégie sévère compliquée dans 30% des cas par une atteinte démyélinisante cérébrale. La transmission est récessive liée à l'X, excepté 8% de mutations de novo. Plus de 471 mutations différentes du gène ABCD1 ont été décrites. Une surcharge tissulaire en acides gras à très longue chaîne (AGTLC) est observée, mais son rôle toxique n'est pas démontré. Le diagnostic clinique est confirmé par la mise en évidence de l'augmentation des AGTLC dans le plasma ou les fibroblastes. Le dépistage des femmes hétérozygotes repose sur le dosage plasmatique des AGTLC (95% de fiabilité), l'étude de la protéine ALD dans les fibroblastes ou les monocytes/lymphocytes et la recherche de la mutation du gène ABCD1. Le conseil génétique se justifie pour identifier les femmes à risque d'être conductrices, des garçons encore asymptomatiques sur le plan neurologique (en vue d'un traitement précoce), et des patients ALD avec une insuffisance surrénale (celle-ci pouvant mettre en cause le pronostic vital en l'absence de traitement). Le diagnostic prénatal peut être réalisé (ponction de trophoblaste à 10-12 semaines). La greffe allogénique de moelle osseuse permet de stabiliser voire même de corriger les lésions de démyélinisation des formes cérébrales de l'enfant, lorsque la procédure est proposée à un stade initial de la maladie. Deux jeunes patients ont subi dans le cadre d'un essai de thérapie génique, une autogreffe de moelle osseuse génétiquement corrigée ex vivo dont les résultats à court terme (6 mois et un an) sont encourageants. Des traitements neuroprotecteurs sont en cours d'évaluation dans l'AMN. L'huile de Lorenzo (mélange d'acides gras à longues chaînes insaturées) pourrait diminuer le risque d'atteinte cérébrale, si elle est administrée avant l'âge de six ans.

Editeur(s) expert(s)

• Pr Patrick AUBOURG