Résumé

La cryoglobulinémie mixte (CM), qui comprend les cryoglobulinémies de types II et III, se définit par la présence, dans le sérum, de complexes immuns cryoprécipitables et elle se manifeste cliniquement par la triade : purpura, faiblesse et arthralgie. La CM est considérée comme une maladie rare, mais sa prévalence exacte reste inconnue. Elle est plus fréquente dans le sud que dans le nord de l'Europe ou qu'en Amérique du Nord. La prévalence de la CM dite « essentielle » a été estimée à environ 1/100 000 (avec un sex ratio F/M de 3/1), mais ce terme ne désigne désormais plus qu'une minorité de patients. La CM est caractérisée par des atteintes variables incluant des lésions cutanées (purpura orthostatique, ulcères), une hépatite chronique, une glomérulonéphrite membranoproliférative, une neuropathie périphérique, une vascularite diffuse et, moins fréquemment, une atteinte pulmonaire interstitielle et des troubles endocriniens. Certains patients peuvent développer, en général sous forme de complications tardives, des tumeurs malignes lymphatiques et hépatiques. La CM peut être associée à de nombreuses infections ou à des maladies immunologiques. Lorsqu'elle est isolée, la CM représenterait une maladie distincte appelée CM « essentielle ». L'étiopathogenèse de la CM reste incertaine. L'infection au virus de l'hépatite C (VHC) associée à des facteurs génétiques et/ou environnementaux pourrait jouer un rôle. La CM peut aussi être associée à d'autres agents infectieux ou maladies immunologiques, tels que le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) ou le syndrome de Sjögren primaire. Le diagnostic repose sur les données cliniques et les analyses de laboratoire. La présence de cryoglobulines mixtes circulantes, d'un taux de C4 diminué et d'un purpura orthostatique cutané est caractéristique de la maladie. Le critère pathologique caractéristique de la CM est une vascularite leucocytoclasique impliquant des vaisseaux de moyen et, le plus souvent, de grand calibre, observables sur une biopsie cutanée d'une lésion récente de vascularite. Le diagnostic différentiel inclut un grand nombre de maladies néoplasiques ou infectieuses, en particulier l'hépatite auto-immune, le syndrome de Sjögren (voir ce terme), les polyarthrites et les lymphomes à cellules B. En premier lieu, la prise en charge doit tenter d'éradiquer le VHC en associant les traitements par interféron et par ribavirine. Pour chaque patient, les traitements pathogénétiques (immunosuppresseurs, corticostéroïdes et/ou plasmaphérèse) doivent être adaptés selon la progression et la sévérité des manifestations cliniques. Un suivi à long terme est recommandé pour tous les patients pour assurer la détection et le traitement précoces des éventuelles complications de la CM pouvant engager le pronostic vital. Chez les patients présentant une maladie rénale, une insuffisance hépatique, une maladie lymphoproliférative ou des lésions malignes, le pronostic global est défavorable.

Editeur(s) expert(s)

• Pr Clodoveo FERRI