La sclérose en plaques

Date de création : mars 1997
Dernière mise à jour : septembre 2001 faite par Dr David Brassat

Critères diagnostiques/ Définition
La sclérose en plaques (SEP) est une affection inflammatoire et démyélinisante du système nerveux central.
Comme aucun test diagnostique simple et spécifique n'est disponible, le diagnostic de la SEP suppose une démarche qui requiert :

• la démonstration d'une dissémination spatiale des lésions dans au moins deux régions différentes de la substance blanche dans le système nerveux central, c'est-à-dire, cerveau ou moelle épinière;
• la preuve d'une dissémination temporelle de ces lésions,  la maladie évolue d'abord sous forme de poussées régressives, avec ou sans séquelles, puis de manière continue dite progressive. La notion de poussée permet en général de poser le diagnostic bien qu'il existe d'authentiques SEP évoluant d'emblée de manière soutenue;
•  l 'élimination de toute autre affection susceptible de produire les mêmes symptômes. L'imagerie par résonance magnétique (IRM) est, à ce stade, l'examen de référence car elle permet la visualisation directe des lésions. Toutefois, un manque de spécificité, ne permet pas d'écarter d'autres affections dont l'expression morphologique est comparable;
•  la confirmation d'une réaction immunologique dans le liquide céphalo- rachidien par la démonstration d'une augmentation de la concentration des immunoglobulines ou la fragmentation oligoclonale des gammaglobulines à l'analyse électrophorétique.

Description clinique
Toutes les régions du système nerveux central peuvent être atteintes, bien que certaines le soient avec prédilection : nerf optique, moelle épinière, cervelet, substance blanche périventriculaire des hémisphères cérébraux. Cette diffusion des lésions explique la grande variabilité des symptômes d'un malade à l'autre, particulièrement au début de la maladie. Le handicap, lorsqu'il s'installe, est plus uniforme, d'abord dominé par une perte progressive de la mobilité associé de manière variable à divers déficits sensoriels. Après quinze à vingt ans, la moitié des patients seront dépendants, ayant recours au fauteuil roulant, certains d'entre eux présentant un sévère déficit des fonctions intellectuelles.

Etiologie
La lésion histologique élémentaire est une zone de démyélinisation inflammatoire centrée par une veinule. Une rupture de la perméabilité de la barrière hémato-encéphalique responsable d'un œdème inflammatoire périvasculaire accompagne la formation d'un infiltrat lympho-plasmocytaire et macrophagique. La conséquence en est une démyélinisation focale qui s'étend de manière centrifuge en respectant dans la majorité des cas les axones. Au décours de cette période inflammatoire, l'infiltrat cellulaire diminue, se modifie qualitativement alors qu'apparaît une réaction astrocytaire. Une remyélinisation peut s'amorcer mais elle est le plus souvent abortive. Au cours des poussées, les zones démyélinisées s'étendent de manière confluente alors que de nouvelles zones apparaissent. L'IRM a montré que ce processus évolutif était persistant alors que toutes les phases actives de la maladie n'étaient pas à l'origine de symptômes. La phase chronique est marquée par la disparition des axones qui conditionne l'irréversibilité du handicap. Le corollaire en IRM est l'apparition d'une atrophie, cérébrale et médullaire. De nombreux arguments expérimentaux, l'existence en particulier d'un modèle animal (encéphalo-myélite allergique expérimentale) lié à une immunisation vis-à-vis d'une protéine de la myéline -la protéine basique de la myéline-  font considérer la SEP comme une maladie auto-immune médiée par les lymphocytes TH1.
La physiopathologie fait intervenir, comme beaucoup d'affections de ce type, l'interaction de facteurs environnementaux avec des facteurs génétiques. Aucun virus n'a encore été isolé, et les facteurs épidémiologiques montrent une inhomogénéité de répartition de la prévalence avec un gradient nord-sud (cf. Incidence)
Une prédisposition génétique est suggérée par une différence de prévalence suivant l'origine ethnique, une agrégation familiale de cas (5 % des cas, risque relatif 10 à 20 fois supérieur dans la même fratrie), un degré de concordance plus élevé chez les jumeaux homozygotes comparés aux hétérozygotes (30 % versus 5 %), un risque moindre chez les enfants adoptés, un risque plus élevé pour les enfants issus de 2 parents atteints.

Conseil génétique
La SEP est classée dans les maladies génétiques à transmission complexe. Aucun modèle simple de transmission de type mendéléien n'a pu être retenu. La susceptibilité dépend de plusieurs groupes de gènes interactifs. Leur identification est aujourd'hui l'objet de recherches intensives. La stratégie utilisée est double, stratégie gène candidat et criblage anonyme du génome. Ces deux approches sont en fait très complémentaires et font appel à des études d'association et de liaison dans des groupes homogènes de patients et de familles informatives. La seule certitude actuelle est l'implication de la région HLA de classe II, puisque l'haplotype HLA DR2-DQW1 (HLA DRB 1* 1501-DQA1*0102-DQB1*0602) est associé à la SEP dans les populations de patients et lié à la transmission de la maladie dans les familles multicas. Le risque génétique qui lui est attaché est cependant faible, et ce marqueur ne peut être en pratique utilisé comme indice de facteur de risque. Les études préliminaires du criblage anonyme récemment rapportées ne suggèrent aucun groupe de gènes prépondérant. Plusieurs régions du génome ont été localisées dans lesquelles peuvent se situer des gènes candidats. Elles demandent à être confirmées puis ces gènes identifiés. Dans ce type d'approche, les difficultés méthodologiques se heurtent au grand nombre d 'informations à collecter pour donner une réelle signification aux analyses statistiques permettant l'interprétation des données. En France, un réseau INSERM de recherche clinique participe intensivement à ce type d'étude. (Réseau INSERM n° 4R002A Coordonnateur M. Clanet). Aucune application clinique n'est encore utilisable bien que l'espoir existe que cette recherche accroisse les connaissances physiopathologiques et permette la détermination de facteurs de risque.
 

Références
 

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