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Die X-ALD ist die häufigste peroxisomale Störung. Die Prävalenz bei Geburt (männlich und weiblich) ist geschätzt 1/20.000. Sie wurde weltweit berichtet.

Die X-ALD beeinträchtigt männliche hemizygote Träger am stärksten und weniger stark 60% der weiblichen heterozygoten Träger. Erkrankungsalter und Morbidität sind sehr unterschiedlich, Voraussagen über den weiteren Verlauf sind nicht möglich. Männliche hemizygote Träger können anfangs neurologische Symptome in zwei verschiedenen Ausprägungen zeigen: als X-chromosomale zerebrale Adrenoleukodystrophie (X-CALD) und als Adrenomyeloneuropathie (AMN). Die X-CALD ist die schwerste Verlaufsform der X-ALD und betrifft 2,5-12 Jahre alte Knaben in etwa 35% aller X-ALD-Fälle. Sie kann sich seltener auch als das erste Symptom der X-ALD bei jugendlichen (<7%) oder erwachsenen (<5%) männlichen Patienten zeigen. Die primären Symptome der X-CALD sind mäßige kognitive Defizite, gefolgt von verminderter Sehschärfe, zentraler Taubheit, zerebellärer Ataxie, Hemiplegie und Krampfanfälle. In der Folge führt ein dementiver Abbau innerhalb einiger Jahre zu einem neurovegetativen Status und zum Tod. Die AMN ist gekennzeichnet durch eine spastische Paraparese bei Männern mit Beginn im Erwachsenenalter (Durchschnittsalter 30 Jahre), assoziiert mit Gangstörungen aufgrund einer sensorischen Ataxie, und mit Miktionsstörungen und sexueller Dysfunktion. In 35% aller Fälle schreitet die AMN über einen Zeitraum von 10 Jahren zu schwerer Paraplegie fort. die durch die zentrale Demyelinisierung weiter kompliziert wird (X-CALD). Bei 70% aller männlichen X-ALD-Patienten besteht eine Nebennierenrindeninsuffizienz (AI). Sie kann Jahre oder sogar Jahrzehnte vor dem Einsetzen der neurologischen Symptome das Erstsymptom darstellen. Die AI bei X-ALD erinnert an die Addison-Krankheit, sie manifestiert sich mit Müdigkeit, Übelkeit, Gewichtsverlust, niedrigen Blutdruck und Hypoglykämie. Eine akute primäre Nebenniereninsuffizienz oder Nebennierenkrise kann das erste Symptom einer X-ALD sein. Bei 10% aller männlichen X-ALD-Patienten kann die AI über mehrere Jahre hinweg das einzige Symptom der Erkrankung sein. Allerdings besteht bei allen Patienten, die eine anfangs isolierte AI zeigen, das Risiko, dass sie eine X-CALD, eine AMN oder beides entwickeln. Auch Hypogonadismus wurde bei erwachsenen männlichen Patienten mit X-ALD beschrieben. Viele weibliche Träger der X-ALD (>60%) zeigen Anzeichen einer AMN, wenn auch weniger schwer ausgeprägt als bei männlichen Patienten und mit einem späteren Beginn (>40 Jahre). Bei diesen Frauen mit AMN-Symptomen sind X-CALD und AI selten (2% bzw. 1%).

Ursache der X-ALD sind Mutationen im ABCD1-Gen (Xq28). Mehr als 1.200 verschiedene Mutationen wurden in diesem Gen beschrieben. Zwischen den verschiedenen Mutationen und dem Phänotyp konnte keine direkte Korrelation ermittelt werden. Das Gen kodiert ALDP, ein peroxisomales Transmembran-Protein, das am Transport der CoA-Ester der sehr langkettigen Fettsäuren (VLCFA) vom Zytosol in das Peroxisom beteiligt ist. Mangel oder Funktionsstörung des ALDP führt zur Akkumulation der hydrophoben VLCFA in verschiedenen Lipidfraktionen und in Proteinen, die mit Fettsäuren acyliert sind. Eine gestörte VLCFA-Homöostase in Gliazellen kann zur Destabilisierung des Myelinmantels und der Beeinträchtigung der axonalen Funktionsfähigkeit beitragen. Bei männlichen Patienten ist die Diagnose durch Messung der VLCFA im Plasma möglich. Ein signifikanter Anteil heterozygoter Frauen mit X-ALD weist normale VLCFA-Werte im Plasma auf.

Eine pränatale ABCD1-Mutationsanalyse kann durchgeführt werden und eine Präimplantations-Gendiagnose wird in einigen Ländern angeboten.

Die Übertragung erfolgt X-chromosomal mit vollständiger Penetranz bei männlichen hemizygoten Trägern, und 60% der weiblichen heterozygoten Träger entwickeln später im Leben weniger schwere neurologische Symptome. Eine genetische Beratung ist den Eltern und der erweiterten Familie der X-ALD-Betroffenen anzubieten, und Gentests sowohl zur Erkennung von Trägern als auch zur Beobachtung präsymptomatischer Jungen oder erwachsener männlicher Patienten sind obligatorisch.