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El penfigoide ampolloso (PA) es la enfermedad ampollosa subepidérmica autoinmune más común de la piel y de las mucosas. Tiene una prevalencia estimada de 1/4.000 en Europa. Se ha descrito que la incidencia está aumentando, pero en la actualidad oscila entre 2-22/1.000.000 en todo el mundo.

El PA afecta predominantemente a adultos de edad avanzada con una edad promedio de 80 años y se asocia significativamente con trastornos neurológicos. También se han descrito algunos casos en niños y adultos jóvenes. La enfermedad se caracteriza clínicamente por la presencia de ampollas tensas, a menudo grandes, con un contenido claro, que se desarrollan principalmente en el borde de placas eritematosas. El prurito intenso es común. Algunos pacientes pueden presentar afectación de las mucosas (10-20% de los casos). Las formas infantiles raras se diferencian de la forma adulta por su afectación palmoplantar, especialmente en niños menores de 1 año, y la mayor frecuencia de afectación de la mucosa.

El PA se caracteriza inmunológicamente por la producción de autoanticuerpos dirigidos contra dos proteínas estructurales que se encuentran en la unión dermoepidérmica implicadas en el mantenimiento de la cohesión dermoepidérmica: el antígeno BP1 (BPAG1 o AgBP230) y el antígeno BP2 (BPAG2, AgBP180 o colágeno XVII). La unión entre los autoanticuerpos y estas proteínas provoca la separación entre la dermis y la epidermis y la formación de ampollas. Algunos fármacos se han asociado con el desencadenamiento del PA (diuréticos, antiarrítmicos, neurolépticos, gliptinas, inmunoterapias).

El diagnóstico se basa en las características clínicas y la microscopía óptica en biopsias de piel que pone de manifiesto los hallazgos típicos (ampollas subepidérmicas que contienen eosinófilos y/o neutrófilos, asociadas con un infiltrado dérmico de eosinófilos y/o neutrófilos, o una marginación de eosinófilos a lo largo de la unión dermoepidérmica), así como en los hallazgos positivos por microscopía de inmunofluorescencia directa (depósitos lineales de IgG y/o C3 a lo largo de la unión dermoepidérmica). También es preciso estudiar la presencia de autoanticuerpos IgG circulantes anti-membrana basal mediante microscopía de inmunofluorescencia indirecta y anticuerpos IgG anti-BP180 y anticuerpos IgG anti-BP230 en muestras de sangre mediante ELISA.

El principal diagnóstico diferencial incluye otras formas de epidermólisis ampollosa adquirida y el penfigoide anti-P200. El PA con afectación de la mucosa puede asemejarse al penfigoide de las mucosas, aún cuando la afectación de la mucosa rara vez predomina en el PA.

Los corticoides sistémicos (CS) (prednisona: 0,5-1 mg/kg/día) constituyen el tratamiento estándar en la mayoría de países. El consenso europeo para el tratamiento de primera línea consiste en la aplicación tópica de corticoides de potencia elevada, en la totalidad de la superficie corporal, evitando la cara, o únicamente en aquellas lesiones en las que la enfermedad está localizada/limitada, y seguida de una pauta descendente de de mantenimiento o disminución progresiva de la dosis según sea conveniente. En pacientes con PA recalcitrante y en aquellos con múltiples recaídas, se suelen prescribir fármacos inmunosupresores (metotrexato o micofenolato de mofetilo). También se puede emplear doxiciclina, especialmente en pacientes con tratamiento inmunosupresor contraindicado o en mal estado general. Recientemente, se han ensayado nuevas terapias, en particular rituximab y omalizumab, cuyas indicaciones aún no están claras.

El PA es una enfermedad grave. En algunos casos, el pronóstico de los pacientes con PA es bastante desfavorable.