Il portale delle malattie rare e dei farmaci orfani

La prevalenza è circa 1/6.000.

I segni clinici più comuni della telangectasia emorragica ereditaria (HHT) sono le epistassi ricorrenti (fuoriuscita di sangue dal naso), che spesso esordiscono nell'infanzia, e le telangectasie della cute o delle muscose che di solito si manifestano successivamente ed aumentano con l'età; l'anemia può essere un segno clinico importante della malattia. Di solito le malformazioni arterovenose (MAV) viscerali sono asintomatiche, ma possono comportare complicanze che esordiscono con segni clinici molto variabili. L'età d'esordio delle complicanze correlate alle MAV va dall'infanzia all'età geriatrica; sono stati descritti rari casi d'esordio nel periodo neonatale. Le MAV polmonari si manifestano con ascessi cerebrali, ictus, attacchi ischemici transitori, segni di ipossia cronica e, raramente, rottura emorragica. Le MAV del sistema nervoso centrale possono essere emorragiche oppure, raramente, possono produrre i segni clinici di una compressione lenta. Le MAV epatiche, che possono rimanere latenti a lungo, in un numero limitato di pazienti possono diventare gravi e causare insufficienza cardiaca ad alta gittata, ipertensione portale, ipertensione polmonare o colangite ischemica. Le telangectasie emorragiche del tratto digestivo aumentano con l'età e possono peggiorare l'anemia cronica.

Questa malattia genetica è causata da varianti patogenetiche nei geni ENG (9q34.11) o ACVRL1 (12q13.13), che codificano proteine coinvolte nello sviluppo vascolare e nell'omeostasi angiogenica dei capillari. Raramente (1-3% dei pazienti) la malattia è causata da mutazioni nel gene SMAD4 (18q21.2), che comportano l'insorgenza della HHT associata a poliposi giovanile. In un numero limitato di famiglie affette da HHT non è ancora stata individuata la variante patogenetica.

La diagnosi si basa sull'esame obiettivo e sulle analisi molecolari. La diagnosi clinica si basa sulla presenza di almeno tre dei quattro criteri di Curaçao: epistassi ricorrenti, telangectasie della cutanee/delle mucose, interessamento viscerale e un consanguineo di primo grado affetto da HHT. I test genetici sono utili per lo screening, per confermare la diagnosi e per escludere la diagnosi se la variante patogenetica familiare è nota.

La diagnosi differenziale si pone con la sclerosi sistemica cutanea limitata, le angiodisplasie del tratto digestivo, le MAV sporadiche isolate a livello dei polmoni, del fegato e del cervello, con le altre sindromi da anomalie vascolari che causano MAV, con la telangectasia ereditaria benigna e con le altre cause di epistassi ricorrenti (difetti della coagulazione e altri fattori nasali locali).

La diagnosi prenatale è possibile nelle famiglie che presentano una variante patogenetica nota, ma non è necessaria per la corretta presa in carico della gravidanza e del parto. Le decisioni riguardanti i test genetici prenatali spettano ai genitori, ma si raccomanda di informarli su tutte le questioni correlate. Si raccomanda di proporre le ecografie prenatali di routine; gli ecografisti a conoscenza della presenza della malattia nella famiglia possono individuare la maggioranza dei MAV.

La trasmissione è autosomica dominante. La penetranza dipende dall'età; la maggior parte dei pazienti sviluppa i sintomi della malattia prima dei 50 anni. Il quadro clinico è molto variabile, anche tra i membri di una stessa famiglia.

La presa in carico della malattia comprende la prevenzione e il trattamento delle epistassi e dell'anemia, lo screening per le MAV e la spiegazione degli aspetti relativi alla gravidanza. La presa in carico delle MAV polmonari si basa sulla loro precoce individuazione, sulla loro occlusione, quando possibile, e sulle cure continuative nel caso delle MAV polmonari persistenti. Quando l'interessamento epatico è grave, si raccomanda la valutazione multidisciplinare del paziente presso un centro esperto in HHT. Di solito le MAV cerebrali non sanguinanti non vengono trattate, mentre quelle soggette a emorragie o sintomatiche in genere richiedono di essere trattate. Le telangectasie del tratto gastrointestinale possono causare anemia grave, soprattutto nei pazienti più anziani e richiedono una presa in carico specifica. La conoscenza della possibilità di MAV/HHT è importante per una presa in carico ottimale nelle diverse fasi della malattia. La HHT causata da una variante patogenetica in SMAD4 richiede lo screening per la poliposi e il follow-up dell'aorta.

L'aspettativa di vita è ridotta nei pazienti non sottoposti a screening. Nei pazienti valutati e trattati per le MAV polmonari in un centro esperto in HHT, l'aspettativa di vita è simile a quella della popolazione generale. Sono stati descritti casi di decesso in corso di gravidanza; le donne con malformazioni arterovenose polmonari sono particolarmente a rischio.