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La deficiencia de piruvatocinasa (PK) es la causa más frecuente de anemia hemolítica congénita no esferocítica, con una prevalencia mundial estimada de 1/20.000 en la población caucásica.

Clínicamente, los pacientes con deficiencia de PK sufren de un grado muy variable de hemólisis crónica, que abarca desde una anemia e ictericia neonatal grave que puede ser mortal hasta una hemólisis crónica intensa dependiente de transfusión, una hemólisis moderada con exacerbaciones durante el curso de procesos infecciosos intercurrentes, hasta una hemólisis totalmente compensada sin anemia aparente. Aunque los síntomas suelen estar ya presentes al nacer, es posible que no se reconozcan o identifiquen hasta la pubertad o la edad adulta. La ictericia crónica, los cálculos biliares, la sobrecarga de hierro y la esplenomegalia, son hallazgos frecuentes en personas jóvenes con hemólisis moderada o intensa.

La deficiencia de PK eritrocitaria está causada por mutaciones en el gen PKLR (1q22). Hasta la fecha, se han descrito más de 290 mutaciones en este gen. La PK es una enzima reguladora clave de la glucólisis y su deficiencia resulta en dos anomalías metabólicas: la depleción de ATP y el aumento del 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG). Los mecanismos precisos que causan la hemólisis extravascular son aún desconocidos, aunque se ha demostrado que el secuestro selectivo por el bazo de hematíes jóvenes con deficiencia de PK, en particular reticulocitos, juega un papel importante. El incremento de los niveles de 2,3-DPG mejora la anemia al reducir la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno.

El diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas y los hallazgos de laboratorio propios de la hemólisis: un grado variable de anemia, reticulocitosis, aumento de la bilirrubina no conjugada y disminución de los niveles de haptoglobina. La morfología de los eritrocitos es normal, y el diagnóstico de la deficiencia de PK se basa en la medida de la actividad enzimática en el hemolizado. Es importante destacar que, debido al hecho de que la actividad PK varía mucho con la juventud de los hematíes, su déficit puede venir enmascarado por una reticulocitosis. Por lo tanto, la medición simultánea de otra enzima eritrocitaria también muy influenciada por la juventud eritrocitaria, como la hexocinasa (HK), puede resultar útil para establecer la comparación y calcular el índice PK/HK. La confirmación del diagnóstico requiere de pruebas genéticas.

También se ha descrito la deficiencia secundaria de PK en el contexto de enfermedades hematológicas (leucemia aguda/crónica, síndromes mielodisplásicos y anemia sideroblástica). En el caso de una anemia hemolítica normocítica persistente en la que se hayan excluido anomalías de la hemoglobina y la presencia de autoanticuerpos en ausencia de esferocitos y con una fragilidad osmótica normal, se deberá considerar el diagnóstico de anemia hemolítica no esferocítica hereditaria.

La deficiencia de PK eritrocitaria es una enfermedad autosómica recesiva, y por ello debe ofrecerse, si es necesario, consejo genético a las familias afectadas. Cuando ambos progenitores son portadores asintomáticos (heterocigotos), existe el riesgo de que un 25% de su descendencia sufra la enfermedad (homocigotos o doble/heterocigotos).

La base del tratamiento es la transfusión sanguínea y, en casos graves, la esplenectomía que debe basarse en la capacidad del paciente para tolerar la anemia. Como resultado de la esplenectomía, las necesidades de transfusión se reducen en muchos pacientes y suele ir acompañada de un aumento considerable del recuento de reticulocitos. El tratamiento curativo de la deficiencia de PK es el trasplante de médula ósea, pero rara vez se aplica por el riesgo que comporta. La terapia basada en la administración de pequeñas moléculas activadoras de la enzima se encuentra en fase de ensayo clínico.

El pronóstico es variable dependiendo de la gravedad de la anemia, pero al igual que en otros trastornos hemolíticos crónicos, se puede desarrollar cálculos biliares y sobrecarga de hierro, lo que requiere un control y tratamiento adecuados.