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La prévalence moyenne de l'amyotrophie spinale proximale (SMA) est estimée à 1/12 000, dont plus de 60 % sont de type 1.

La maladie se déclare avant l'âge de 6 mois. La faiblesse musculaire sévère et symétrique affecte principalement les membres proximaux, mais peut affecter souvent les extrémités. Les cris chez le nourrisson sont faibles. Des troubles de succion et une déglutition altérée sont fréquents, entraînant des difficultés à s'alimenter. Les réflexes tendineux profonds sont abolis. Les patients présentent une respiration paradoxale, entraînant une déformation thoracique en cloche et développent une insuffisance respiratoire. On peut observer de légères contractures (des genoux et, plus rarement, des coudes) et une scoliose. La station assise sans appui n'était généralement jamais acquise, mais cela a changé grâce aux nouveaux traitements désormais disponibles.

La maladie est le résultat de la dégénérescence et de la perte des neurones moteurs inférieurs de la moelle épinière et des noyaux du tronc cérébral. Des mutations/délétions homozygotes causales dans le gène SMN1 (5q12.2-q13.3) sont en cause dans la maladie. Le SMN1 code pour la protéine de survie du motoneurone (SMN), connue pour participer à des voies critiques liées au traitement et au transport de l'ARN, et l'on pense que les motoneurones seraient particulièrement vulnérables aux altérations de ces processus. Les gènes modificateurs incluent le SMN2 (5q13.2), une copie centromérique homologue de SMN1, et NAIP (5q13.1), codant pour la protéine inhibitrice de l'apoptose neuronale. Le nombre de copies du SMN2 est inversement corrélé à la sévérité de la maladie.

Le diagnostic est évoqué dès l'étape clinique : une faiblesse musculaire et une hypotonie épargnant les muscles faciaux, une abolition des réflexes, un schéma respiratoire typique avec une prédominance des mouvements diaphragmatiques par rapport aux faibles mouvements intercostaux, et des tremblements. Il est confirmé par un test génétique de la délétion/mutation de SMN1 et, si possible, par un test visant à déterminer le nombre de copies de SMN2. La biopsie musculaire et l'électromyographie ne sont pas indiquées dans le cadre d'une présentation typique.

Les diagnostics différentiels visent à écarter d'autres amyotrophies spinales à début infantile (amyotrophie spinale liée à l'X à début infantile et amyotrophie spinale avec détresse respiratoire de type 1), des dystrophies musculaires congénitales, des myopathies congénitales, des syndromes myasthéniques congénitaux, certains troubles mitochondriaux à début précoce et des troubles du métabolisme des glucides (maladie de stockage du glycogène due à un déficit en maltase acide).

Le diagnostic prénatal est possible grâce à l'analyse moléculaire des amniocytes ou des échantillons de la villosité choriale.

La transmission est autosomique récessive et le risque de transmission à la descendance est donc de 25 % lorsque les deux parents sont des porteurs non affectés. Environ 2 % des cas sont dus à des mutations de novo. Un conseil génétique doit être proposé aux familles concernées.

Symptomatique et multidisciplinaire, la prise en charge vise à améliorer la qualité de vie et repose sur l'assistance respiratoire (ventilation non invasive et désobstruction des voies respiratoires), la physiothérapie, la gastrostomie et sur un traitement antibiotique en cas d'infection pulmonaire. Le Nusinersen, un oligonucléotide antisens, a récemment été approuvé et a obtenu l'AMM en Europe et aux États-Unis pour tous les types de SMA. D'après les essais cliniques et les données réelles, il réduirait le risque de décès et améliorerait les étapes de la motricité chez le type 1, certains patients parvenant à s'asseoir de manière autonome. Les meilleurs résultats sont observés après une intervention précoce et chez les patients présymptomatiques. Récemment, Risdiplam (une petite molécule) a également été approuvée à la suite des essais cliniques et a obtenu l'AMM aux États-Unis et une autorisation d'usage compassionnel en Europe. Une approche différente, via la thérapie génique, l'onasemnogène abeparvovec a également été approuvée aux États-Unis et en Europe. Les essais cliniques chez les jeunes patients indiquent un taux très élevé de survie au-delà de 2 ans et une amélioration de la fonction motrice. Les données réelles concernant les patients plus âgés, ne sont pas encore accessibles au public.

Le pronostic est généralement défavorable, la plupart des patients décédant dans les deux premières années de vie en raison d'une insuffisance respiratoire. Les données sur les résultats à long terme du traitement par le Nusinersen et par d'autres médicaments sont de plus en plus nombreuses et pointent vers une survie à long terme.