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Riassunto

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La malattia da accumulo degli esteri del colesterolo (CESD) è un termine usato per raggruppare i deficit della lipasi acida lisosomiale associati a un fenotipo clinico meno grave rispetto a quello della malattia di Wolman (si veda questo termine). La lipasi acida svolge un ruolo fondamentale nell'idrolisi delle lipoproteine a livello endosomiale e lisosomiale. Pertanto, gli organi maggiormente colpiti sono quelli nei quali l'endocitosi delle LDL è particolarmente attiva, e ciò spiega i sintomi epatici della malattia. Nella CESD, le anomalie da accumulo dei lipidi riguardano soprattutto l'accumulo del colesterolo esterificato, con anomalie nell'accumulo dei trigliceridi meno evidenti rispetto alla malattia di Wolman. L'età di esordio e la progressione della CESD sono estremamente eterogenee, con uno spettro continuo della malattia tra le forme a esordio precoce e gravi e le forme quasi asintomatiche, che possono essere correlate a una variazione del livello dell'attività residua della lipasi acida in vivo (le misurazioni in vitro sono sempre molto basse). Nonostante siano stati descritti solo 50 casi circa, probabilmente la malattia è più frequente e le forme meno gravi potrebbero essere sottodiagnosticate. L'epatomegalia è il segno clinico principale, e talvolta l'unico. L'età di esordio è variabile ma di solito è precoce (in genere prima dei 10-12 anni), anche se è stata descritta la comparsa dei primi sintomi in età adulta. In un terzo dei casi è anche presente splenomegalia. La malattia epatica può rimanere asintomatica per un lungo periodo, ma tende a progredire in insufficienza cronica e fibrosi. Alcuni pazienti sviluppano varici esofagee o ittero. Sono stati descritti anche disturbi gastrointestinali (vomito, diarrea). La CESD è considerata una malattia relativamente benigna; tuttavia, in rari casi, la malattia può progredire verso l'insufficienza epatica, sia direttamente che dopo cirrosi. In alcuni casi, è necessario un trapianto di fegato, che è un trattamento efficace. Nella maggior parte dei pazienti, è presente iperlipidemia plasmatica. Inoltre, è presente ipercolesterolemia, associata a un aumento dei livelli del colesterolo LDL, a una riduzione dei livelli del colesterolo HDL e, spesso, a ipertrigliceridemia variabile. I pazienti adulti hanno un rischio significativo di aterosclerosi. Le radiografie possono rilevare calcificazioni dei surreni (un segno quasi costante nella malattia di Wolman), anche se sono meno comuni nella CESD. In genere, i mielogrammi rilevano la presenza di istiociti schiumosi e/o blu, che comunque sono segni aspecifici. Il fegato ha un aspetto giallo-arancio e questa decolorazione può orientare verso la diagnosi se la laparotomia viene effettuata per un altro motivo. La trasmissione è autosomica recessiva. Il deficit enzimatico è dovuto alle mutazioni nel gene della lipasi acida (LIPA o LAL), localizzato sul cromosoma 10q24-q25. Le mutazioni responsabili della CESD spesso hanno un effetto minore sulla lipasi acida, rispetto a quello osservato nella malattia di Wolman. La diagnosi è confermata dal riscontro del difetto di lipasi acida, di solito nei leucociti o nei fibroblasti. L'analisi genetica può essere utilizzata per confermare la diagnosi. Il trattamento sintomatico consiste in una dieta a basso contenuto di colesterolo con somministrazione di inibitori della HMG-CoA reduttasi (lovastatina e i suoi derivati), che determinano una drastica riduzione dei livelli plasmatici di colesterolo, trigliceridi e colesterolo LDL. La somministrazione contemporanea di colestiramina o, più recentemente, di ezitimide è stata testata con buoni risultati. Al momento non è disponibile un trattamento specifico, ma sono stati ottenuti risultati incoraggianti con la terapia sostitutiva enzimatica e la terapia genica nei topi 'knock-out' (cioè con inattivazione del gene LAL) e con un fenotipo simile a quello della CESD.

Revisore(i) esperto(i):  Dr Marie-Thérèse VANIER - Ultimo aggiornamento: Gennaio 2007