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L'incidenza stimata per la PBD-ZSS è di 1/50.000 nati negli Stati Uniti e 1/500.000 nati in Giappone.

Il termine PBD-ZSS indica lo spettro della malattia osservato nelle varianti lievi, intermedie e gravi, descritte prima che la loro eziologia legata ai perossisomi fosse nota. I tre sottotipi riguardano fenotipi clinici sovrapposti, ma di gravità variabile: la ZS è il quadro clinico più grave, mentre la IRD è la forma più lieve. La loro differenziazione non è sempre chiara nei singoli casi, in quanto i pazienti affetti da NALD e IRD presentano fenotipi spesso sovrapposti, mentre i pazienti affetti da ZS tendono ad avere un quadro più omogeneo. L'esordio dei sintomi è di solito subito dopo la nascita o nell'infanzia e comprende convulsioni neonatali, ipotonia, segni craniofacciali caratteristici (facies appiattita, radice del naso larga, suture beanti, fontanella anteriore grande), disfunzione epatica e, nei bambini più grandi, sordità neurosensoriale progressiva, distrofia retinica e ritardo dello sviluppo. Altre possibili complicazioni sono l'insufficienza surrenalica, i calcoli renali di ossalato di calcio e gli episodi di sanguinamento e le emorragie intracraniche secondarie alla disfunzione epatica e alla coagulopatia. I segni craniofacciali sono molto più marcati nella ZS, ma sono riconoscibili anche nella NALD e nella IRD. Recentemente sono state identificate forme di presentazione atipica delle PBD-ZSS.

Nel 90% dei pazienti affetti dai PBD-ZSS, sono state identificate mutazioni nei geni PEX1, PEX6, PEX10, PEX12, PEX26. I difetti genetici nel gene PEX1 (presenti in circa il 70% dei casi), e la conseguente alterazione della funzione metabolica dei perossisomi (organelli), sono la causa più comune delle PBD-ZSS. Altre mutazioni meno comuni associate alla malattia sono state individuate nei geni PEX13, PEX14, PEX16, PEX19, PEX2, PEX3, PEX5, e PEX11B. Due geni PEX, PEX11G e PEX11A, non sono stati ancora associati alla malattia. I difetti del metabolismo producono un accumulo di acidi grassi a catena molto lunga (VLCFA), che danneggia le cellule nervose in fase di sviluppo. L'accumulo di intermedi tossici degli acidi biliari danneggia il fegato. La diminuzione della sintesi dell'acido docosaesaenoico (DHA) e dei fosfolipidi esterificati (plasmalogeni) danneggia le membrane cellulari. Nei geni 13 PEX associati alle PBD-ZSS, non sono state dimostrate correlazioni tra la gravità della malattia e il gene PEX coinvolto. Esiste invece una correlazione generale fra i probabili effetti della mutazione del gene PEX sulla funzione della proteina codificata da PEX (perossina). Pertanto, le mutazioni che codificano le perossine non funzionali si associano alla ZS, mentre si associano a fenotipi meno gravi quelle che codificano le perossine che mantengono una funzione residua.