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Riassunto

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La sindrome di Fanconi (FS) è una malattia generalizzata della funzione dei tubuli renali prossimali. Negli adulti di età superiore ai 50 anni, la FS si associa spesso alla secrezione urinaria di una catena leggera (CL) dell'immunoglobulina (Ig) monoclonale, quasi sempre dell'isotipo kappa. La prevalenza non è nota e finora sono stati descritti circa 100 casi. L'esordio avviene in età adulta: i segni caratteristici comprendono il dolore alle ossa, associato a osteomalacia secondaria a ipofosfatemia e insufficienza renale cronica progressiva. Questi segni possono precedere di diversi anni la diagnosi di una patologia delle plasmacellule a evoluzione lenta. I segni della disfunzione tubulare prossimale comprendono l'ipofosfatemia, l'ipouricemia e l'ipokaliemia secondarie a perdite renali, associate a glicosuria normoglicemica, aminoaciduria generalizzata, proteinuria a basso peso molecolare e acidosi tubulare renale prossimale. Alcuni segni possono mancare nei casi di insufficienza renale grave. La FS si associa di solito ai mielomi di basso grado o alle gammopatie monoclonali di incerto significato (MGUS). Sono stati descritti casi rari in associazione con mielomi di grado elevato, macroglobulinemia di Waldenström, leucemia linfatica cronica, linfomi a cellule B (si vedano questi termini). La FS dell'adulto può essere secondaria a altre cause, comprese le patologie autoimmuni e l'intossicazione da farmaci o da metalli pesanti. In molti casi, la catena leggera kappa monoclonale si limita al sottogruppo V kappa-1 e contiene mutazioni non polari o idrofobiche del dominio variabile, che sono responsabili della resistenza alla proteolisi della catepsina nelle cellule tubulari prossimali e favoriscono la cristallizzazione del dominio variabile all'interno del compartimento endolisosomiale. La diagnosi della FS associata a CL si basa sull'individuazione della disfunzione tubulare prossimale e dei segni radiologici dell'osteomalacia. È necessario l'aspirato o la biopsia delmidollo osseo e il dosaggio nefelometrico o l'immunofissazione per evidenziare nel siero e nelle urine le catene leggere monoclonali. L'analisi in microscopia ottica dei campioni di biopsia renale colorati con blu di toluidina rivela le caratteristiche inclusioni intracitoplasmatiche nell'epitelio tubulare prossimale che, in molti casi, alle analisi in immunofluorescenza si colorano con l'anticorpo anti-kappa. Le analisi ultrastrutturali rivelano cristalli romboidali o a forma di ago, localizzati nelle vescicole endolisosomiali, che presentano una striatura periodica di 80 Å. Analoghi cristalli sono presenti nel citoplasma dei macrofagi dell'interstizio renale e all'interno delle plasmacellule del midollo osseo, nelle quali probabilmente rallentano la progressione della malattia ematologica. I cristalli di CL all'interno delle cellule tubulari non costituiscono un segno costante e specifico e si possono osservare anche nella nefropatia da mieloma o nell'ittiosi da deposito di cristalli, con o senza FS. Il trattamento dell'osteomalacia si basa sull'integrazione di fosfato, calcio e vitamina D. L'efficacia della chemioterapia nel trattamento dei sintomi renali è variabile e i suoi benefici sono discutibili nei pazienti affetti da FS associata a MGUS, in quanto solo raramente sviluppano un mieloma conclamato. Meno del 20% dei pazienti sviluppa una malattia renale allo stadio finale dpo i 7 anni dalla diagnosi. Il deposito di cristalli all'interno del midollo osseo può esitare in pancitopenia. La maggior parte dei pazienti muore per complicazioni dovute alla chemioterapia o per cause diverse dal mieloma.

Revisore(i) esperto(i):  Pr Frank BRIDOUX - Ultimo aggiornamento: Ottobre 2008