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La prévalence de la paraplégie spastique héréditaire (PSH) varie grandement, mais elle se situe entre 1/11 000 et 1/77 000 en Europe.

Sur le plan clinique, les PSH peuvent être divisées en deux groupes : les formes pures et les formes complexes. Les formes pures se caractérisent par une spasticité et une faiblesse des membres inférieurs lentement progressives, souvent associées à des troubles urinaires et à des troubles sensitifs profonds (réduction de la sensibilité des membres inférieurs aux vibrations). Dans les formes complexes, des signes neurologiques ou extraneurologiques viennent s'ajouter aux manifestations susmentionnées. Ces signes neurologiques peuvent comprendre un dysfonctionnement cérébelleux (ataxie, nystagmus, tremblements), une neuropathie périphérique axonale ou démyélinisante (troubles sensitifs et/ou moteurs), des troubles cognitifs (syndrome dysexécutif, démence), troubles sensitifs (neuropathie optique ou auditive), des crises d'épilepsie, des signes de myopathie (ptosis, ophtalmoplégie), des signes d'atteinte extrapyramidale (parkinsonisme, chorée, dystonie), des troubles psychiatriques et des anomalies cérébrales et spinales mises en évidence à l'imagerie (altérations de la substance blanche cérébrale, corps calleux fin, accumulation de fer dans le cerveau, atrophie cérébelleuse) qui peuvent évoquer un sous-type génétique de la maladie. Les signes extraneurologiques peuvent comprendre des anomalies ophtalmologiques (cataracte, rétinite pigmentaire, dégénérescence maculaire), ainsi que des anomalies orthopédiques (scoliose, dislocation des articulations et divers types de déformations des pieds).

La maladie est due à un dysfonctionnement des motoneurones supérieurs du tractus corticospinal. À ce jour, plus de 80 gènes sont liés à la maladie. Les protéines codées sont impliquées dans de nombreux processus, dont celui du transport axonal, de la myélinisation, du trafic endomembranaire, des fonctions mitochondriales et du métabolisme des lipides complexes et des nucléotides. Les gènes les plus incriminés sont SPAST (2p22.3), ATL1 (14q22.1), REEP1 (2p11.2), KIF5A (12q.13.3), SPG7 (16q24.3), SPG11 (15q21.1) et CYP7B1 (8q12.3) pour la PSH autosomique récessive. Cependant, le dépistage systématique n'aboutit à aucun diagnostic génétique chez un nombre significatif de patients.

Le diagnostic repose sur les symptômes cliniques, l'examen neurologique, l'évolution progressive de la maladie, le dosage des marqueurs biologiques, l'IRM cérébrale et spinale, les antécédents familiaux, les tests de génétique moléculaire, ainsi que sur l'exclusion des diagnostics différentiels.

Les diagnostics différentiels visent à écarter la sclérose en plaques, des anomalies vasculaires de la colonne vertébrale, une carence en vitamine B12, une infection à HTLVI, une sclérose latérale primitive, une paralysie cérébrale diplégique, certaines maladies métaboliques d'origine génétique (dystonie dopa-sensible, leucodystrophies, troubles d'accumulation de métaux dans le cerveau).

Le dépistage prénatal est possible lorsque la mutation a été préalablement identifiée chez un membre de la famille.

La PSH se transmet principalement sur les modes autosomique dominant et autosomique récessif, bien que dans de rares cas, elle puisse être liée à l'X ou d'origine mitochondriale. Par ailleurs, de multiples formes récessives et dominantes impliquent les gènes KIF1C (17p13.2), REEP2 (5q31.2), ALDH18A1 (10q24.1) et ERLIN2 (8p11.23). Les gènes SPAST (2p22.3), ATL1 (14q22.1) et REEP1 (2p11.2) sont généralement associés à la forme pure ; les formes autosomiques récessives entraînent souvent des phénotypes plus compliqués, alors que certains gènes sont associés aux deux phénotypes. Une forte variabilité intrafamiliale et une pénétrance incomplète sont fréquentes.

Symptomatique, la prise en charge repose sur des séances de kinésithérapie, sur la prise de myorelaxants (baclofène, tizanidine, diazépam, toxine botulique), ainsi que sur la pose d'orthèses.

Dépendant du phénotype (forme pure ou complexe) et du génotype, le pronostic est très variable en raison de la pénétrance incomplète et de l'expression variable des gènes.